事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1CCF8BFF66D99FA2
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後縫合不全で人工呼吸器管理をしていたが、呼吸状態の改善を認めたために、抜管と喀痰量が多いために抜管後にミニト...
事例区分:
事故
事例ID:
A377F81DD492EA4BA
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
挿管を試みるも開口が不十分であり、上級医がやっても声門が充分に視認できずにエアウェイスコープの使用に切り替えた...
事例区分:
事故
事例ID:
A4AAEE8050ABCC31D
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
麻酔導入後、エコーと神経刺激装置を使用し右大腿神経を確認後、右大腿神経に局所麻酔を投与し、術後の局所麻酔投与の...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D82895EF7F87D9C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カリウム吸着フィルターを使用した輸血の終了後、ルート内に残っていた血液を体内に投与するため、担当していた麻酔科...
事例区分:
事故
事例ID:
A68CF27DF12DBB150
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全身麻酔下に胸腔鏡下左上葉切除術予定の患者。通常通りモニタ装着後、麻酔導入を行った。麻酔導入中、McGRATH...
事例区分:
事故
事例ID:
A844F5F65A80F553D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室での麻薬常備薬の管理において、フェンタニル0.5ｍｇ1箱(５アンプル)が不明であることが発覚した。
事例区分:
事故
事例ID:
A9F8F5D1578BF8E88
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後ＰＡＣＵにて患者本人から左下肢の疼痛の訴えあり、観察したところ圧痛を伴う腫脹を認めた。長時間砕石位をとった...
事例区分:
事故
事例ID:
AA53ACFB53DD6F42E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中、硬膜外チューブから0.2％アナペイン100mLをシリンジェクターにて4mL/h注入の指示が出た。準備時...
事例区分:
事故
事例ID:
AABD70E2D8217B61A
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
腸管閉塞の手術前に、左内頚静脈から中心静脈穿刺を施行した。手術後の胸部Ｘｐにて気胸腔が見つかる。気胸腔は小さく...
事例区分:
事故
事例ID:
AB3ACB44560C82707
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時にプロポフォールとエスラックスを投与した際、点滴漏れを起こしており皮下注射になった。
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