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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05C90097E86966A7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急で外減圧開頭術を行い脳室ドレナージを施行。手術室から退室し病棟帰室。脳室ドレナージを架台に取り付ける際に患...
事例区分:事故
事例ID:A0AD2E2C5A30975F7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は胸部外傷のため、レスピレーターを装着していた。14時にMRIのため、患者搬送中に救急外来のレスピレーター...
事例区分:事故
事例ID:A0DA57EC4E71AC870
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
貯血の際に穿刺針が皮膚を貫通せず、確認するとハッピーキャスクランプキャスPの「ペインレスニードルタイプ」であり...
事例区分:事故
事例ID:A640E93F7462554C8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科前胸部悪性軟部腫瘍を摘出した。この時点では事故がないことは確認されている。続いて13時頃から形成外科に...
事例区分:事故
事例ID:A6740BE47070C8112
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時頃、手術室○号室にて局所麻酔下の白内障手術(眼内レンズ挿入)が行われていた。眼科執刀医が指示した眼内レン...
事例区分:事故
事例ID:A7AA847A5E5B87860
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔管理中、麻酔器呼吸回路二酸化炭素吸着剤(以下、ソーダライム)カセットを交換後、呼吸回路より漏れが発生し...
事例区分:事故
事例ID:A86264F9D85B72482
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
低体温療法(34℃)を開始して、翌日から復温(36℃)にきりかえてアークティックサン(低体温療法に特化した低体...
事例区分:事故
事例ID:A96BC5DDF098E36FC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定は、自発呼吸を認めていたためCPAPモードでFiO2 0.35、PS 3mmHg、Peep 6...
事例区分:事故
事例ID:ACF0A87C59D7202C0
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用するす術室の手術台から焦げたような異臭が発生し予定の手術が行えなかった。