事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A046DC8506C0C3FD8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
事故発生時の透析患者は5名。看護師2名、ME1名で対応していた。当該患者は当院血液浄化センターでの8回目の透析...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BA253AF3D550113
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル交換時、バルーンの水を抜くことができず、カテーテル抜去困難となる。ガイドワイヤーを使用して、バルーン...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A3451940200B650
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレを自己抜去した他児のおむつを交換していると、児の「ふげっ」という声が聞こえた。近くに居た医師が児...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CCF8BFF66D99FA2
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後縫合不全で人工呼吸器管理をしていたが、呼吸状態の改善を認めたために、抜管と喀痰量が多いために抜管後にミニト...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F7D3C5E80D70E8B
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッド上でのリハビリや撮影のために頭側のクランプを閉じ、処置後に頭側のクランプを開放した。その後、脳槽ドレーン...
事例区分:
事故
事例ID:
A23246E17C18A0843
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時20分に看護師が体位変換を実施しようした際、他の看護師が多忙そうであったため、看護助手に体位変換の介助を...
事例区分:
事故
事例ID:
A249F9F4A28C528D3
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・左下葉肺がんの患者が、手術後に誤嚥性肺炎を発症した。 ・その後、呼吸状態が悪化したため、挿管した。 ・挿管後...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F3D75821A173F86
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵頭部癌の診断で手術施行した。手術室で内頚静脈に留置されていたエドワーズオキシメトリーCVカテーテル（ダブルル...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D82895EF7F87D9C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カリウム吸着フィルターを使用した輸血の終了後、ルート内に残っていた血液を体内に投与するため、担当していた麻酔科...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E0375BE98D8B063
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
レスピレーターのアラームが鳴り他看護師が訪室すると、挿管チューブが抜去されていた。医師に報告し直ちに再挿管とな...
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