事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05C90097E86966A7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急で外減圧開頭術を行い脳室ドレナージを施行。手術室から退室し病棟帰室。脳室ドレナージを架台に取り付ける際に患...
事例区分:事故
事例ID:A06C1E9A359C8595D
報告年:2017
事例の概要:輸血
事例の内容
急性骨髄性白血病に対して、血液型不一致の臍帯血移植を行った。レシピエントはO型、ドナーA型であったので、「O型...
事例区分:事故
事例ID:A072D68D1E1B517DF
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
術当日10時に入院。12時に食事オーダー「常食1600」、パス表と医師指示で「制限なし」を確認。さらにバリック...
事例区分:事故
事例ID:A0AD2E2C5A30975F7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は胸部外傷のため、レスピレーターを装着していた。14時にMRIのため、患者搬送中に救急外来のレスピレーター...
事例区分:事故
事例ID:A0BB8E971C8792A6F
報告年:2017
事例の概要:輸血
事例の内容
医師Xと医師Yの担当患者2名、患者A血液型AB(+)濃厚血小板10単位、患者B血液型B型(+)濃厚血小板10単...
事例区分:事故
事例ID:A0DA57EC4E71AC870
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
貯血の際に穿刺針が皮膚を貫通せず、確認するとハッピーキャスクランプキャスPの「ペインレスニードルタイプ」であり...
事例区分:事故
事例ID:A0DEE2072CC07A1AD
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
がん化学療法施行。眠前にワイパックス内服し睡眠。5時5分、患者よりナースコールがあり訪室すると患者はベッドに端...
事例区分:事故
事例ID:A0F6A20C70A834110
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師がヘパロックして患児を沐浴した。点滴を接続する際に医師がカテーテルより採血を実施しその後カテーテル内を7...
事例区分:事故
事例ID:A108FA502C74589D0
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
労作性狭心症病変の左回旋枝部狭窄に対して経皮的冠動脈形成術を実施。術中十分な血圧が得られないことから左主幹部入...
事例区分:事故
事例ID:A10A655650AE74DE6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:40に訪室し、VS測定と輸液ポンプの確認を行い、点滴があると思い込んで、そのまま施行してしまった。10:0...