事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01426B68B042ABF1
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
3時8分に尿意がありトイレに行こうとした。いつもはシルバーカーを使用しているが、すぐそこなので大丈夫と思い、独...
事例区分:事故
事例ID:A046DC8506C0C3FD8
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
事故発生時の透析患者は5名。看護師2名、ME1名で対応していた。当該患者は当院血液浄化センターでの8回目の透析...
事例区分:事故
事例ID:A04A1B7244A6B292E
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.7:00 看護師介助で靴下を着用する。その後、車椅子に乗車し、デイルーム等で療育に参加したりして過ごされて...
事例区分:事故
事例ID:A06D91CFD8F191EB9
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ペインコントロール下であり、使用中はふらつきや意識が朦朧状態になることを患者に説明している。ベッドからの移動に...
事例区分:事故
事例ID:A09E18C3D7D524224
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
15:30 病棟廊下を歩行中に何かに躓くように前方へ両手を伸ばしたような状態で転倒する。下顎に3cmぐらいの開...
事例区分:事故
事例ID:A0BA253AF3D550113
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル交換時、バルーンの水を抜くことができず、カテーテル抜去困難となる。ガイドワイヤーを使用して、バルーン...
事例区分:事故
事例ID:A1934650E5D03DDCB
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右尿管ステント留置予定であったが、左に留置した。他の医師が気づいて同日右に留置し直した。
事例区分:事故
事例ID:A1BB2E2A3086BB3F5
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当事者は深夜勤務開始時に床センサーが鳴ることを確認した。患者は立ち上がり、時刻を確認後に再び休むという行動を3...
事例区分:事故
事例ID:A1CCF8BFF66D99FA2
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後縫合不全で人工呼吸器管理をしていたが、呼吸状態の改善を認めたために、抜管と喀痰量が多いために抜管後にミニト...
事例区分:事故
事例ID:A23246E17C18A0843
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
18時20分に看護師が体位変換を実施しようした際、他の看護師が多忙そうであったため、看護助手に体位変換の介助を...