事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0D8745DC37F5DBBF
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術の際の閉創時、針糸でドレーンを縫い込んでしまった。6日後の抜去時に抵抗があることに気づき、糸を外す処置が必...
事例区分:事故
事例ID:A1507A42989F43CA7
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
離床センサー鳴動により訪室したところ病室入口で腹臥位で倒れているのを発見。「尻もちをついて横になった」との事、...
事例区分:事故
事例ID:A27D548909D479B28
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺動脈形成術+B-Tシャント施行予定であった。麻酔導入後にエコーガイド下で右内頚CVCを挿入したが、CVP波形...
事例区分:事故
事例ID:A2DF7AF52D4DD3200
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
弓部大動脈瘤に対して、弓部大動脈人工血管置換術を施行。術後左胸水貯留に対して胸腔穿刺施行。試験穿刺時には胸腔内...
事例区分:事故
事例ID:A4AF7CD4E8B447828
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は、冠動脈バイパス術(4枝)を実施後、ICUに入室した(IABP施行)。 手術後4日目に一般病棟へ移動した...
事例区分:事故
事例ID:A52F61C6915B3D379
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ADLは軽介助で車椅子乗車のレベルであった。 5:30「助けて」とスタッフを呼ぶ声が聞こえ病室を訪室すると、ベ...
事例区分:事故
事例ID:A6D64D83BBD57CA5A
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
局所麻酔下でスパイナルドレーンを留置しようとしたが、穿刺が困難で有り、5回穿刺を施行した。5回目の穿刺施行時に...
事例区分:事故
事例ID:A79AD2AC3EC05B5DD
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
10:30ごろ家人(妻)とともに歩いてトイレへ行った。その後妻よりトイレ内で尻もちをついたと報告あり。臀部や大...
事例区分:事故
事例ID:A850D2B91BB4160BE
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後に手術台から術後ベッドへ移乗させるときに、患者の体幹の下にロールボードを挿入し、複数人の医療者で移乗...
事例区分:事故
事例ID:A8B35770A15F0EBF1
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CABG (LITA-LAD, RITA-OM-PL, SV-#4PD)、MAP (IMR ring 28) ...