事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01835805F9F486CE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡洗浄消毒器の消毒薬の吐出し口が破損していた。そのため破損部位より洗浄液が入り込み、消毒薬の濃度が低下した...
事例区分:事故
事例ID:A0927D42D29B4E109
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CVポート留置術を行う。局所麻酔下に患者を仰臥位として手術を開始した。頸部エコーで内頚静脈を確認する。内頚静脈...
事例区分:事故
事例ID:A09FEF9D52ED30F80
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
10時 おむつ交換時に左足背に内出血(6センチ×5センチ)と、第5趾に暗紫色の線状の内出血があるのを発見。当直...
事例区分:事故
事例ID:A0A3FC062FBE58A31
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
甲状腺左葉に2cm大の石灰化を伴う腫瘍に対して、術前の細胞診で甲状腺乳頭癌が確認されており、甲状腺左葉切除及び...
事例区分:事故
事例ID:A277081041686D9A7
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
睡眠中であった本人が自分で体を起こし、ベッド柵に固定していたキューインワンを倒してしまい水封ができなくなった。...
事例区分:事故
事例ID:A29DAB273B4A35CC2
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左前腕よりカルボプラチン投与中の患者。ドリップアイのアラームがなったため訪室すると落下不良あり、逆血も見られず...
事例区分:事故
事例ID:A2B8A253BAD6D79BD
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
気管支鏡検査時にブラシ4回、鉗子生検4回を施行した。検査後、胸部エックス線撮影を行い、気胸を認めた。同日、経過...
事例区分:事故
事例ID:A2FDA69E3692F9EDE
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.6:30頃、胸腔ドレーン(アスピレーションカテーテル)を観察し、挿入部から接続部までの長さを測定すると前勤...
事例区分:事故
事例ID:A413575311106C7F0
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
患者は、術前の心電図では完全右脚ブロックと左軸偏位が見られていた。術前の運動耐容能は保たれており、循環器内科へ...
事例区分:事故
事例ID:A5B7E148E41B0B51D
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右胸腔ドレナージ(水封)開始する。2日後、排液バッグ内に胸水2080mL貯留しているため、バッグ交換。3日後、...