事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0136C42503E127D2
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は病室で荷物を取ろうとしてよろけてしまい転倒した。
事例区分:事故
事例ID:A02EBA9E6451C0A05
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
アルツハイマー型認知症でありベッド上では体幹抑制、4点柵施行中。トイレ移動の際はナースコールにて依頼できており...
事例区分:事故
事例ID:A03712DFCAC897E00
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
1.造影乳腺MRI検査実施。腹臥位の体勢をとる。放射線技師は造影検査のために外来看護師にルート確保を依頼した。...
事例区分:事故
事例ID:A05A5DC7A2E50AFA4
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレが抜去されてしまった。肺炎が増悪し、永久気管孔から気管カニューレを挿入しレスピレーター管理してい...
事例区分:事故
事例ID:A09CDE89ACE35B0A2
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患児が啼泣してSPO280%となり、モニターアラームが鳴っていたので訪室したところ、患児はベッド上で180度回...
事例区分:事故
事例ID:A0B7C4339AB8C1BD4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血便精査と大腸ポリープ切除目的で大腸内視鏡予定であった。しかし、前処置のモビプレップを約1リットル飲んだところ...
事例区分:事故
事例ID:A0CAB9BDD3A466A8F
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
6:40頃、同室患者からナースコールがあり、担当看護師が訪室すると、当該患者が向かい側のベッド方向に頭を向け、...
事例区分:事故
事例ID:A14F22812E8A4BF6E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
パワーポート(採血可能なポート)に針を刺した時に、血液逆流の確認をせずケモ開始し、針がポート部から外れていた。...
事例区分:事故
事例ID:A1CFEA924E18423B2
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
門脈に膵頭部が高度癒着(他病院で半年以上前に開腹手術を行い,同部位が高度癒着のため手術を断念されていた。)して...
事例区分:事故
事例ID:A1D279A0B38D4D70B
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
術後1日目 4:00の体位交換時は意識も清明であったが、6:00の体位変換時には看護師の声掛けに反応がなく、意...