事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
83件
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事例区分:
事故
事例ID:
A007BB2C189301B6F
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
10時頃、看護師が入浴前に脱衣介助をしていたところ、患者の左手第５指全体に腫脹および暗紫色の内出血があるのを発...
事例区分:
事故
事例ID:
A060E7D6C1BABC951
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.退院処方で乳酸カルシウム水和物300mg（カルシウム原薬量）を処方した。乳酸カルシウム水和物は、添付文書内...
事例区分:
事故
事例ID:
A070DA58D7D0ECE96
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸バンコマイシン35mg＋生理食塩水10mLの指示であったが、塩酸バンコマイシン350mg＋生理食塩水10m...
事例区分:
事故
事例ID:
A07331DD484606266
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
分娩が急に進行し、15：28に経膣分娩で出生した極低出生体重児。NICU入院し、末梢1本とPIカテーテルを確保...
事例区分:
事故
事例ID:
A09CDE89ACE35B0A2
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児が啼泣してSPO2８０％となり、モニターアラームが鳴っていたので訪室したところ、患児はベッド上で１８０度回...
事例区分:
事故
事例ID:
A12A228AD49D6AA76
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.12時45分、看護師が口腔ケアの際、右上乳中切歯が抜けている事に気付く。口腔内に出血無し。前日の勤務者に確...
事例区分:
事故
事例ID:
A16C65D02CD38C64E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素飽和度モニタのアラームが鳴動して確認したところ、酸素飽和度が91%→78%に低下していた。人工呼吸器（ニュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A214B08AE9F974C56
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝移植後の小児患者に対して、免疫抑制薬をタクロリムスからシクロスポリンへ変更することが決定し、ネオーラル内用液...
事例区分:
事故
事例ID:
A222AEAA814DA800F
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
生後４ヵ月１０日、体重３２４０ｇ、カフ有りの気管チューブを挿入し、人工呼吸管理している児。人工呼吸器の回路内に...
事例区分:
事故
事例ID:
A29EE49A4827FEF4D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13：00、患者Ｘに吸入指示があったが、学校の授業が始まってしまい実施することができなかった。準備もしていなか...
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