事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A015CBC5A8F0737F6
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
前縦隔腫瘍に対し、治療方針決定のための緊急手術(生検術)を施行した。術前よりCTで巨大縦隔腫瘍・気管支の圧迫を...
事例区分:事故
事例ID:A12E50D6B2120B150
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
抵抗消失法により硬膜外穿刺した。髄液と血液の逆流はなかった。足の重さを訴えたが冷感テストで腹部のみの冷感消失で...
事例区分:事故
事例ID:A1D279A0B38D4D70B
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
術後1日目 4:00の体位交換時は意識も清明であったが、6:00の体位変換時には看護師の声掛けに反応がなく、意...
事例区分:事故
事例ID:A27D548909D479B28
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺動脈形成術+B-Tシャント施行予定であった。麻酔導入後にエコーガイド下で右内頚CVCを挿入したが、CVP波形...
事例区分:事故
事例ID:A413575311106C7F0
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
患者は、術前の心電図では完全右脚ブロックと左軸偏位が見られていた。術前の運動耐容能は保たれており、循環器内科へ...
事例区分:事故
事例ID:A489EB9036CFF2F39
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスラックス静注直後、血圧が110台から60台に低下し、ショック状態となった。サクシゾン静注、エフェドリン、ネ...
事例区分:事故
事例ID:A5F0EDF5F6C64AA74
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PCPS、IABPで循環サポート下、ヘパリン使用中の患者がICU入室時に動脈圧確保。両側上肢とも動脈はspas...
事例区分:事故
事例ID:A6D32C3F70ECCF768
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
生後2日でC型食道閉鎖に対し食道閉鎖術(食道気管瘻切除、食道端端吻合)施行。生後29日、吻合部狭窄に対し全身麻...
事例区分:事故
事例ID:A6D64D83BBD57CA5A
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
局所麻酔下でスパイナルドレーンを留置しようとしたが、穿刺が困難で有り、5回穿刺を施行した。5回目の穿刺施行時に...
事例区分:事故
事例ID:A6D7BDA56DF0D8A6B
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
17:30頃、他院からの紹介で70歳代の女性患者が下部消化管穿孔疑いで緊急入院となった。精査の結果、患者はS状...