事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01835805F9F486CE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡洗浄消毒器の消毒薬の吐出し口が破損していた。そのため破損部位より洗浄液が入り込み、消毒薬の濃度が低下した...
事例区分:
事故
事例ID:
A02B24024098E79A8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
舌咬傷で入院中の幼児。舌保護のため上下にシーネ固定中。シーネ固定の絹糸を頬に優肌絆で固定している。日勤帯で下顎...
事例区分:
事故
事例ID:
A11E345ADD5D67F5D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師は電気メスホルダーを頭側のドレープに付けた。医師は電気メス不使用時に電気メスホルダーを使用しておらず、器...
事例区分:
事故
事例ID:
A16C65D02CD38C64E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素飽和度モニタのアラームが鳴動して確認したところ、酸素飽和度が91%→78%に低下していた。人工呼吸器（ニュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D02D3BD7C1C899B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術を執刀医が実施した。執刀医がピッグテールカテーテルを2〜3cm挿入し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DAAC4FE1A585EFF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚部痛出現し救急車で当院へ搬送。CTで第2頚椎に骨折認め、膀胱癌の第2頚椎転移によるものと考えられ当科入院とな...
事例区分:
事故
事例ID:
A29E48F274AA29147
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に電気メスを使用したあとに、手元に置いた。手元に置いた後、付属のボックスに収納しなかったため、メス部分が...
事例区分:
事故
事例ID:
A3119C265268EEC21
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前月の中旬以降に病理医より、一部の免疫染色において染色不具合の可能性があると指摘され、その原因について標本作製...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D4C96801CF8FCA9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センチネルリンパ節生検時医師が筋鈎をかけなおした時、患者の左腋窩の表皮に熱傷（1cm×1cm）を発見した。
事例区分:
事故
事例ID:
A3F06390C42AA4119
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左眼の白内障手術時に、超音波乳化吸引中に、眼内から泡の混じった白煙が生じた。それから数秒後に角膜の白濁を認めた...
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