事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A015CBC5A8F0737F6
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
前縦隔腫瘍に対し、治療方針決定のための緊急手術(生検術)を施行した。術前よりCTで巨大縦隔腫瘍・気管支の圧迫を...
事例区分:事故
事例ID:A05A5DC7A2E50AFA4
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレが抜去されてしまった。肺炎が増悪し、永久気管孔から気管カニューレを挿入しレスピレーター管理してい...
事例区分:事故
事例ID:A067044F06FE173B3
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
酸素、中心静脈カテーテル(左Fe)等ルート類挿入中の患者であり、連日不穏がある患者であった。ルート類触る様子は...
事例区分:事故
事例ID:A07331DD484606266
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
分娩が急に進行し、15:28に経膣分娩で出生した極低出生体重児。NICU入院し、末梢1本とPIカテーテルを確保...
事例区分:事故
事例ID:A07EAFB72F94F4C11
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.10:10 X-P撮影後に車椅子で移送中。点滴チューブが長かったため巻き込みの危険性があると思い、点滴チュ...
事例区分:事故
事例ID:A09CDE89ACE35B0A2
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患児が啼泣してSPO280%となり、モニターアラームが鳴っていたので訪室したところ、患児はベッド上で180度回...
事例区分:事故
事例ID:A0BF38D513DC92AB9
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
15:00、バルーンカテーテルの入れ替えを予定。男性であり、主治医に依頼したが、前立腺肥大なくリスクが低いため...
事例区分:事故
事例ID:A0C594B8F436CDF00
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は透析日であったが、朝から38℃の熱があった。主治医から、カロナール200mg1錠内服指示あり、服薬し透析...
事例区分:事故
事例ID:A0D8745DC37F5DBBF
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術の際の閉創時、針糸でドレーンを縫い込んでしまった。6日後の抜去時に抵抗があることに気づき、糸を外す処置が必...
事例区分:事故
事例ID:A11D2038F69BC71AA
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22時30分、末梢ルートと膀胱留置カテーテルを自己抜去し、両ルートがちぎられた状態で患者が廊下にいるところを発...