事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A007BB2C189301B6F
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
10時頃、看護師が入浴前に脱衣介助をしていたところ、患者の左手第5指全体に腫脹および暗紫色の内出血があるのを発...
事例区分:事故
事例ID:A00F2B9571D3E4C4C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は、バクタ配合顆粒の予定投与量は1日量0.4gであったが、DI確認にて成分量(トリメトプリム)での換算と気...
事例区分:事故
事例ID:A01D1A784F1CE2B23
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当事者は指導医として、第一助手の手術(帝王切開)を指導していた。子宮切開創閉鎖時、膀胱壁と子宮切開断端が近接し...
事例区分:事故
事例ID:A02410E43CFF6A1EB
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
16:25、センサーマットコールが鳴り訪室すると、自室トイレ前に右側臥位で横たわっている患者を発見する。右肩、...
事例区分:事故
事例ID:A02B24024098E79A8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
舌咬傷で入院中の幼児。舌保護のため上下にシーネ固定中。シーネ固定の絹糸を頬に優肌絆で固定している。日勤帯で下顎...
事例区分:事故
事例ID:A0484A362A83C5340
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.ADLは日中、杖歩行で看護師が付き添い、夜間は車椅子でトイレ移送している。 2.リハビリで立位歩行訓練をし...
事例区分:事故
事例ID:A049D82470E581295
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ロボット支援前立腺全摘し、術後2日目の朝の回診時にドレーンより腸液流失を発見した。腸管損傷の疑いにて消化器外科...
事例区分:事故
事例ID:A0553533398A18B67
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者のペン型インスリンを全て薬品庫にある1つのトレイに入れて管理を行っていた。看護師Aがそのトレイの中から...
事例区分:事故
事例ID:A05A5DC7A2E50AFA4
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレが抜去されてしまった。肺炎が増悪し、永久気管孔から気管カニューレを挿入しレスピレーター管理してい...
事例区分:事故
事例ID:A067044F06FE173B3
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
酸素、中心静脈カテーテル(左Fe)等ルート類挿入中の患者であり、連日不穏がある患者であった。ルート類触る様子は...