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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02DA4A97AEF6742A
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
留置したカテーテルとポート部をコネクトする際に、うまく入らなかった。ガーゼで拭いた後にもう一度コネクトしようと...
事例区分:事故
事例ID:A048BA88B2EF9C0E2
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右下肢の経皮的血管形成術(PTA)施行。その2日後の13:00、左PTAのため出室。(SpO2=96%、BP=...
事例区分:事故
事例ID:A06A8178295B599A1
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右足潰瘍があり血流改善目的にてカテーテル治療を行った。まず右腸骨動脈へのステント留置は問題なく終了した。次に左...
事例区分:事故
事例ID:A08D92E1E44402E47
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
治療目標である左肝動脈の外側枝をカテーテルで選択後、同血管の血流支配を確認するためCTAを施行しようとした際に...
事例区分:事故
事例ID:A117A7D38A9049608
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
発熱精査にて夜間急患センターを受診。胆嚢炎疑いあり、造影CTを実施した。 右前腕に、看護師が点滴のために留置し...
事例区分:事故
事例ID:A219CD75D2E3722CD
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.放射線科にてCVポート留置術を施行。留置時は、単純X-P撮影写真で上大静脈内にカテーテルがあることを確認し...
事例区分:事故
事例ID:A2D8E200F65E30FA1
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
研修医は、看護師の介助のもとに患者へ膀胱留置カテーテルを留置した。残り5〜10cm程の位置で若干の抵抗があるも...
事例区分:事故
事例ID:A31D792BC1D12FA1D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.膵腫瘍疑いで他院からCTの依頼があり、依頼内容から造影CTをすることになった。 2.検査前の問診で、前日...
事例区分:事故
事例ID:A32A7063DCE806A52
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外耳道癌への動注化学療法のため、カテーテルを経皮的に動脈に挿入し、右外頚動脈まで進めた。その後、腫瘍への供血動...
事例区分:事故
事例ID:A330677288144F114
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
検査薬投与の準備として左上肢静脈ルート確保を試みた。穿刺可能な血管が少なくまた細く、手首付近の静脈をターゲット...