事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A16BA4CED0282AB12
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は、混合型脳性まひ症候群・気道軟化症・洞不全症候群等があり、気管カニューレを挿入していた。在宅で管理してい...
事例区分:事故
事例ID:A16EF4E44955E94EA
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
1.16:00頃、入浴介助のため患者のズボンを脱がしたところ、左4趾つけ根を中心とした内出血(4×4cm)およ...
事例区分:事故
事例ID:A1AFA57FEB41B78A5
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
体外循環管理下の患児に体温管理のため両手足にホットパックで温罨法施行。腹部エコー・触診等行われ終了後全身観察を...
事例区分:事故
事例ID:A1FAD886E1FA17238
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
両側精巣固定術術後。手術室で左手背に点滴留置していた。病棟へ帰室時に留置針が抜けかけていたため、新たに左手背に...
事例区分:事故
事例ID:A26344281C13EDE09
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9時40分頃、術直前に全身麻酔下に当事者1により左手背に末梢静脈ルートとして24G点滴針を挿入、逆血と滴下良好...
事例区分:事故
事例ID:A5315BCAF3A7F78EA
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
砕石位で経肛門的手術を行った。手術時間は457分(約7時間)。手術の翌日ICUで覚醒,気管チューブを抜管後に左...
事例区分:事故
事例ID:A587A67C1F5457975
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術の当日に気管切開チューブが逸脱。新生児科が初期対応し、主科の小児外科をコールした。小児外科到着まで2...
事例区分:事故
事例ID:A6466F24079E92FD9
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左精巣を陰嚢まで引き下ろして陰嚢を切開して左精巣を剥離するべきところ、右精巣を一緒につかんでいたために右精巣を...
事例区分:事故
事例ID:A92CF5F0695DD14E2
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上肢は体幹固定ベストを着用、下半身も術後のためマーメード固定を実施していた。5:30頃に右手のストッキネットと...
事例区分:事故
事例ID:A9A137FB22A70F79C
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.摘便のため、ベッドの左右に看護師が立った。 2.患者の右側に立った看護師Bが摘便を行うため、左側の看護師A...