事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09C0558702194EC1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図波形異常とモニターアラームのため、医師Ａが患者のもとへ駆けつけた。その時点で、患者の様子がおかしかったた...
事例区分:
事故
事例ID:
A10AADCC9B4B5393A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前3時の時点では異常なかったが、午前4時に訪室時、CPMが床に落下しており左下肢に腫脹と新鮮出血を認めた。固...
事例区分:
事故
事例ID:
A20888DEF31F3DEA2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重積発作の治療にて麻酔器を使用して対応していたところ、ソーダライムの交換は行っていたが3日連続使用した3日目に...
事例区分:
事故
事例ID:
A25D6F8E12C61C488
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.4：00 酸素流量の蒸留水が減っていたため、加水。 2.5：25 バイタル測定施行時、JCS:クリア、受...
事例区分:
事故
事例ID:
A283CBC8068183071
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後頭骨プレート、軸椎用スクリュー、ロッドを使用予定であった。手術開始前にプレート設置用のコンテナが届いており、...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D1E0B2363226F9C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺離脱の際、脱血管抜去後にプロタミン投与を開始して投与予定量の３分の１まで人工心肺血液リザーバーへの吸引...
事例区分:
事故
事例ID:
A309ABB934C00A0F7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：００頃、ＩＡＢＰ破裂し、通常通り用手的抜去を試みたが困難であり、経カテーテル的に抜去を試みるも困難で、最...
事例区分:
事故
事例ID:
A3CC2C010305774D5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カフアシスト実施中、気管カニューレより鮮血吸引。直ちにカフアシストを中止し。すぐに止血したが、翌日も出血が見ら...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D1961DE06DFF57D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識障害に対する単純血漿交換施行時に、患者血漿が分離・廃液されていないことに気づかないまま治療が継続された結果...
事例区分:
事故
事例ID:
A43798026E9744A0A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14:00頃，人工呼吸器回路周辺より空気漏れの音がしていた。14:35頃にNOシステムのアラームが鳴り，ボンベ...
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