事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1977D58E02452DA8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ルート確保が困難となりつつあり、加療に支障を来す恐れが高く、かつ誤嚥性肺炎を併発していたため、経鼻胃管から...
事例区分:
事故
事例ID:
A25E5DAD5A6D24408
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9：30車椅子で透析室へ入室。意識レベル清明。タイムアウト途中で透析膜がＦＤＸ100から、ＦＤＸ120へ変更に...
事例区分:
事故
事例ID:
A2630FB5FDDAF3C50
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腰部脊椎間狭窄症1椎間開窓術の患者。腹臥位での手術終了後、仰臥位に戻る際に、尿道バルーンを器械台に固定した状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C5591EE6D52094A
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管困難症例であり喉頭ファイバーを用いて挿管したが食道挿管であった。
事例区分:
事故
事例ID:
A5F05C1F17E86EEB1
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はGuillain-Barre症候群で、嚥下・構音障害、呼吸筋麻痺あり。すでに気切されており、人工呼吸器は...
事例区分:
事故
事例ID:
A8420007AF7BF74D5
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
インシデント発生2日前に輸液終了し、ＣＶへパロック中であった児。母へＣＶへパロックの手技指導を実施するため、5...
事例区分:
事故
事例ID:
A92CF5F0695DD14E2
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上肢は体幹固定ベストを着用、下半身も術後のためマーメード固定を実施していた。5:30頃に右手のストッキネットと...
事例区分:
事故
事例ID:
AE21D82D460D20DC6
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
転移性肺腫瘍に対し右肺上葉切除術が待機的に予定された。手術室で全身麻酔下に左用ダブルルーメンｔｕｂｅ３５Ｆｒを...
事例区分:
事故
事例ID:
AE30C2064060681AC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ダウン症、AMLの患者であり気切中の患者。呼吸器アラームが鳴り訪床すると児が啼泣しており顔色不良認める。気管カ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE5134F1FCB90A3CD
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当院のＰＣＩ実施プロトコールでは、手技中の冠動脈血栓形成を防ぐため、ＡＣＴが３００秒程度の抗凝固状態となるよう...
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