事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A090E24D69506E2E7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
通常,硝子体手術で眼内にガスを注入する場合SF6を使用する。朝の準備の段階で,SF6ガスボンベが空になっていた...
事例区分:事故
事例ID:A267A147E2ADCE460
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は心疾患があるため、バイアスピリン・シロスタゾール・ワーファリンを内服していた。治療の1週間前(入院日の2...
事例区分:事故
事例ID:A37D8BC0A7A49DCBE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッド過剰投与のアクシデント。クローン病に対して回腸上行ストーマ造設後、腹腔内膿瘍に対して治療中の患者。...
事例区分:事故
事例ID:A3FB9319E5F09D475
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者へ、ゾルピデムの処方が2つオーダーされ、どちらもゾルピデム5T/回の処方が出されていた。一方はストック返...
事例区分:事故
事例ID:A487EB648AA233D7B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
低カリウム血症に対して、KCL持続静注を末梢ルートから開始したが、約49時間後に漏れてしまい、手背の腫脹、血管...
事例区分:事故
事例ID:A6FA6F79AC20AC0E1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中不安により言動が落ち着かず、医師の指示にて16時40分に抗不安薬を内服。再度眠れないとの訴えでDr確認の元...
事例区分:事故
事例ID:A85293920F38FEB33
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アイピーディーカプセルを処方しようとして、誤ってユーエフティー配合カプセルT100を医師が処方してしまった。院...
事例区分:事故
事例ID:A8B7B338D02363DCC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
不眠時指示として日中処方したゾルピデム5mg5錠不眠時5回分のうち、就寝前に指示通りゾルピデム5mg5錠1回分...
事例区分:事故
事例ID:AAFD0807F80E2365B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間の下肢痙縮が強いため17時頃,バクロフェン髄注の投与量を変更した。翌日7時に内服のため看護師が訪室した際,...
事例区分:事故
事例ID:ADC07DBD6C05C9672
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法2日前に、電子カルテの新規作成データベースに患者情報を追加登録したところ、入院時の体重が自動的にひも付...