事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0D8745DC37F5DBBF
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術の際の閉創時、針糸でドレーンを縫い込んでしまった。6日後の抜去時に抵抗があることに気づき、糸を外す処置が必...
事例区分:事故
事例ID:A25F50ED4D3D1EB0B
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈よりCVルートを挿入し、右全胸壁にポートを埋め込んだ。CVポート挿入部の痛みの訴えはあったが、呼吸苦...
事例区分:事故
事例ID:A277081041686D9A7
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
睡眠中であった本人が自分で体を起こし、ベッド柵に固定していたキューインワンを倒してしまい水封ができなくなった。...
事例区分:事故
事例ID:A38BAB3E92A3B6B02
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患児の沐浴後、看護師2名にて気切帯とYガーゼを交換していたところ、気切帯のマジックテープを外す際にマジックテー...
事例区分:事故
事例ID:A44EBAAAB9151D355
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
カンジダ肺炎で入院中。14:50に耳鼻咽喉科医師により気管切開が施行された。19:41に看護師2名で体幹と後頚...
事例区分:事故
事例ID:A5617B073E050CE71
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
誤嚥性肺炎疑いあり緊急入院。経管栄養チューブにて1日3回経管栄養投与中。意識障害あるため日常的にミトンを使用し...
事例区分:事故
事例ID:A5C3D4DE3C7D39F82
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
頚部膿瘍にて緊急入院、切開排膿・気管切開を施行した際に胃管を挿入した。翌日頚部CT施行した。夕方より白湯100...
事例区分:事故
事例ID:A63B8D03879D4D7B6
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
挿入後、X?P撮影(ポータブル)をベッド上で行い、主治医が確認したところ斜位であり、胃に入っていない可能性があ...
事例区分:事故
事例ID:A6E7EE850C7FF5CB7
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
尿閉にて、12年前にA病院にて膀胱瘻を造設。膀胱瘻にシリコンフォーリーカテーテル留置していた。(医師にて1回/...
事例区分:事故
事例ID:A7247EAAF3EA25C48
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞で血行動態不安定のため左大腿動脈よりIABP装着の上、CCU管理していた(右大腿動脈にはAシース、...