事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0BF38D513DC92AB9
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
15:00、バルーンカテーテルの入れ替えを予定。男性であり、主治医に依頼したが、前立腺肥大なくリスクが低いため...
事例区分:事故
事例ID:A3B9CE4FAB99E9D29
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は、患者の当日の担当看護師であった。11時45分頃、患者がシャワー浴を希望したため、当事者は、ヘパリンロ...
事例区分:事故
事例ID:A3DF910FB70E11505
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.消化管出血が疑われる患者で、上下部消化管内視鏡では易出血性病変が認められなかったため、カプセル内視鏡での小...
事例区分:事故
事例ID:A4589CCD3220D7CB8
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
痰が硬く、気切孔に痰が詰まった事例。深夜帯で痰が硬くTチューブより吸引するが、なかなか引けない状況であった。8...
事例区分:事故
事例ID:A4D82895EF7F87D9C
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
カリウム吸着フィルターを使用した輸血の終了後、ルート内に残っていた血液を体内に投与するため、担当していた麻酔科...
事例区分:事故
事例ID:A7C487FF5255E1279
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膵管内乳頭粘液性腫瘍に対して腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術を実施した。術前に0.25%アナペインを硬膜外ルートに接...
事例区分:事故
事例ID:A8744A0E7C962B9E1
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
前立腺肥大症の既往があり内服治療中であったが、緊急手術の可能性もあり内服を中止していた。排尿困難を訴えたため看...
事例区分:事故
事例ID:AE6B580480BB53232
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、隔週で腎瘻越しに腎盂カテーテルの交換を行う必要があった。これまで、当事者は累計30回のカテーテル交換を...
事例区分:事故
事例ID:AEB369A73BAFD4A41
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.4:00、紙オムツ内に尿漏れあり。尿留置カテーテル閉塞と判断し、交換した。この時、尿の流出はなかった。 2...
事例区分:事故
事例ID:AF03151F789DB9055
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
吐血、貧血により救急車にて搬送。上部消化管出血による貧血を疑われたため、RBCを2単位輸血しつつ緊急で上部消化...