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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A067044F06FE173B3
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
酸素、中心静脈カテーテル（左Ｆｅ）等ルート類挿入中の患者であり、連日不穏がある患者であった。ルート類触る様子は...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DE3F0F941DD1332
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗がん剤投与後に右頚部痛を訴えた。頚部エコーで確認したが原因がわからず、3日後にポート造影検査をしたところ、造...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E52DF815B2A6EEC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工股関節置換術施行後2日目、予定通りドレーン抜去しようとしたが抵抗あり抜去困難であった。その後も緩徐に力をか...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F3D75821A173F86
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵頭部癌の診断で手術施行した。手術室で内頚静脈に留置されていたエドワーズオキシメトリーCVカテーテル（ダブルル...
事例区分:
事故
事例ID:
A38671AD6B20C75AE
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.手術目的にて入院し、3日後にに予定通り手術を行う。腹腔内にフラットドレーンを留置して終了した。 2.術後4...
事例区分:
事故
事例ID:
A4023FCE438ACA4D5
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
転移性脳腫瘍に対し、開頭腫瘍摘出術施行。硬膜外ドレーン留置。翌日、ドレーン抜去を試みるが困難であり、断裂してし...
事例区分:
事故
事例ID:
A402A87845F22D397
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
潰瘍形成と緑色の膿付着に対して、培養検査実施し抗生剤処方。CVポートからの血液逆流を確認し、在宅でシュアフュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A44057696CE0500FB
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
口腔内で栄養カテーテルがとぐろを巻くと緊張が強くなり、歯ぎしりが見られカテーテルを噛み穴が開くことがあった。2...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C7DEF3FC7A551A8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
同勤務帯のスタッフよりスタッフコールがあり、駆けつけると、ＣＶのルートが、刺入部近くの部位で切断され中等量〜多...
事例区分:
事故
事例ID:
A7EFBF98D910E145E
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法で点滴投与中の患者。ナースコールがあり訪室すると、点滴ルートがちぎれており、ちぎれた先から血液が逆流し...
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