事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A02B24024098E79A8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
舌咬傷で入院中の幼児。舌保護のため上下にシーネ固定中。シーネ固定の絹糸を頬に優肌絆で固定している。日勤帯で下顎...
事例区分:
事故
事例ID:
A0EC050D5CD573A28
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1時40分頃、患者Ａから「呼吸が苦しい」と訴えがあった。呼吸がやや粗く、脈90不整はなし、BP86/59mmH...
事例区分:
事故
事例ID:
A11E345ADD5D67F5D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師は電気メスホルダーを頭側のドレープに付けた。医師は電気メス不使用時に電気メスホルダーを使用しておらず、器...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D02D3BD7C1C899B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術を執刀医が実施した。執刀医がピッグテールカテーテルを2〜3cm挿入し...
事例区分:
事故
事例ID:
A29E48F274AA29147
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に電気メスを使用したあとに、手元に置いた。手元に置いた後、付属のボックスに収納しなかったため、メス部分が...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F37421CDC48023A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.経皮的ラジオ波焼灼療法（RFA）を実施したが、抜針後、穿刺部の皮膚が約１×１cm程度の３度熱傷していた。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A526FD9CE258D0B15
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭蓋内腫瘍摘出術を行い、腫瘍摘出後、硬膜閉鎖、開頭部の頭蓋骨、皮弁を戻し縫合して手術を終了した。麻酔覚醒前に頭...
事例区分:
事故
事例ID:
A5763C0F935DD489C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外循環確立後、脱血不良であったため貯血層内に陰圧をかけVAVD（陰圧吸引補助脱血）にしたところ、急激な貯血層...
事例区分:
事故
事例ID:
A7AA847A5E5B87860
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔管理中、麻酔器呼吸回路二酸化炭素吸着剤(以下、ソーダライム）カセットを交換後、呼吸回路より漏れが発生し...
事例区分:
事故
事例ID:
A86264F9D85B72482
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低体温療法（34℃）を開始して、翌日から復温（36℃）にきりかえてアークティックサン（低体温療法に特化した低体...
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