事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1087AE2C8F160949
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRIで膵頭部結節の増大あり。翌月、CTでさらに増大あり、浸潤性膵管癌が疑われた。翌々月に消化器外科受診。膵頭...
事例区分:事故
事例ID:A1A54D0B257A0A3DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
保険薬局で調剤された外来処方は、アヘンチンキ3mL 1日2回朝夕14日であった。水薬ボトル500mL2本に、ア...
事例区分:事故
事例ID:A24AC37119BB4B271
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸器内科にコンサルトし、「ベネトリン0.3mL+生食等5mLを1日1回」投与を提案されていたが、外科の担当医...
事例区分:事故
事例ID:A267CA0AB48CFEE53
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖発作、横紋筋融解、腎不全に伴うアシドーシスの患者。意識レベル変動あり内服困難のため、持続点滴でヴィーンD...
事例区分:事故
事例ID:A2720DDB450061BF1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時5分ドブタミン負荷心エコー検査のため検査室に移動し,検査準備後,医師にて左前腕スーパーキャス22Gにてル...
事例区分:事故
事例ID:A3CC79A43005EE4EB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
新生児無呼吸に対する薬剤の投与量を1/4量に減量するつもりが、前日と同量をオーダーしてしまい、本来投与すべき量...
事例区分:事故
事例ID:A4859B9866DCEBD5E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミダゾラムを点滴ライン側管より「1」投与する様に指示された。「1」は「1mg (1mL)」を意味する指示であっ...
事例区分:事故
事例ID:A4A23D4AEFA20C5C3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、疼痛コントロールが不良で、入院中に静注用ケタラール(200mg/20mL)10mg+生理食塩液50mL...
事例区分:事故
事例ID:A4CDDC23601F28735
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:15、手術室入室、「腹腔鏡下低位前方切除術」実施。15:38、手術終了し、16:16、抜管、16:25、リ...
事例区分:事故
事例ID:A50D6249B1C1D430E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
周術期はインスリンスケール表にて投与としていたが,経口摂取が安定したため夕方よりインスリンの定期投与+2時間後...