事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件

1/1
事例区分:事故
事例ID:A402705C487457E6A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来においてタグリッソ錠の治療効果判定のため、それまでは2週間毎のレジメンを適応されていたが、1週間毎のレジメ...
事例区分:事故
事例ID:A454E159705C63D57
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺移植後の感染に対しデノシンを投与することとなった。医師は125mg/body投与するはずが、500mg/bo...
事例区分:事故
事例ID:A4F0E7CF3C275F589
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
下咽頭がん術後、他院でカルシウム製剤を調整処方され、2g/日で処方されていた。当院耳鼻科受診時では6g/日に増...
事例区分:事故
事例ID:A735BA24FCBE9EDF6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後感染症患者にバクタを通常量以上処方し、副作用として顆粒減少症が生じ、入院が延長し、葉酸、GCSFの投与が必...
事例区分:事故
事例ID:A96096B8C9760EFB3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院では同月の電子カルテシステム更新時に、内服処方オーダー方法を1日量処方から1回量処方へ変更を行った。その後...
事例区分:事故
事例ID:AAD0FC07BD888E3CF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・以前にアザチオプリンによる好中球減少があり、微量調節するために、2ヶ月前よりロイケリン散10%0.05g(成...
事例区分:事故
事例ID:AB22A79B0F9517DF3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院心臓・血管内科外来通院中で内服継続されており、入院時に継続処方を行う方針となった。入院後の内服として前回外...
事例区分:事故
事例ID:ABE0969B201E2CE6F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
<医師からの報告>  塩酸モルヒネ水1回1mg、20回分を処方する意図で薬剤部に処方の方法について電話で問い合...
事例区分:事故
事例ID:AF44C17DE7865CC24
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方時に抗がん剤(マブリン散)投与量の計算を間違え10倍量でオーダーした。院外薬局の監査にも漏れたため患者...