事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A014A45A5140094E8
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脊髄腫瘍術後に留置していたドレーンを、術後2日目に抜去しようとしたが、抵抗があり抜去出来なかった。回転を加えた...
事例区分:事故
事例ID:A025B27CD45E71581
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後で尿道カテーテル留置中,術後4日目に患者がカテーテルを引きちぎった。カテーテルは固定の針糸貫通部位で断裂し...
事例区分:事故
事例ID:A09A49206D727C373
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
7ヶ月前、便潜血陽性にて近医でCS施行。上部直腸に2型腫瘍認め、生検にてGroup5と診断された。6ヶ月前に消...
事例区分:事故
事例ID:A0D4D3EFC6C3879D3
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブ自己抜管。
事例区分:事故
事例ID:A231FF61FBA3ABE34
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.11時50分、昼食のため、ベッド水平位から食事しやすい姿勢に整えようと、左胸腔ドレーンが引っ張られていない...
事例区分:事故
事例ID:A29A644C0A8232574
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静下にて挿管中であったが自己抜管された。
事例区分:事故
事例ID:A2FDA69E3692F9EDE
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.6:30頃、胸腔ドレーン(アスピレーションカテーテル)を観察し、挿入部から接続部までの長さを測定すると前勤...
事例区分:事故
事例ID:A3CB267DE28887E54
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
耳鼻咽喉科にて入院中の患者、放射線科に依頼し胃瘻造設行い、放射線科医師にて当日より胃瘻の使用可能と指示があった...
事例区分:事故
事例ID:A44EBAAAB9151D355
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
カンジダ肺炎で入院中。14:50に耳鼻咽喉科医師により気管切開が施行された。19:41に看護師2名で体幹と後頚...
事例区分:事故
事例ID:A4589CCD3220D7CB8
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
痰が硬く、気切孔に痰が詰まった事例。深夜帯で痰が硬くTチューブより吸引するが、なかなか引けない状況であった。8...