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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1D1674AC1BA65D70
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開のために手術室に入室される。脊椎麻酔時、髄腔内に投与予定のマーカイン2.4mL+フエンタニル0.2mL...
事例区分:事故
事例ID:A44E041AC18111FF1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
この患者の前に使用したプロポフォールの残液が注射器に入りストレッチャーの下のかごに残っており、当患者のプロポフ...
事例区分:事故
事例ID:A7E1BC296E50CE417
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼠経ヘルニア手術目的にて入院当日。持参薬確認時に前日までEPA/DHAのサプリメントを服用していたことが発覚し...
事例区分:事故
事例ID:A82883D9FF4A75528
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析患者に対し、抗ウィルス剤(デノシン)が減量されず、10倍量である「デノシン点滴静注用 500mg/日 透析...
事例区分:事故
事例ID:A9343FA53717A8D71
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
オプチレイ320注100mL67.8%を初めて使用しCT検査施行。検査終了後に頭部から左上肢にしびれの訴えあり...
事例区分:事故
事例ID:A99E46A14DA4EE389
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌で肝動脈塞栓術予定。当事者は造影剤使用の前投薬を患者本人の病室に直接確認しに行った。担当看護師が接続し...
事例区分:事故
事例ID:A9E1AE0EF421D0F5E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30、2年目と4年目の看護師で、患者A(男性)の18:00投与予定のノボラピットとトレシーバの指示量をダ...
事例区分:事故
事例ID:ACB0EF78838A3FF18
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、メトホルミンを服用しておりかかりつけ医からの紹介状に記載はあった。患者自身が記載した造影CTの問診表の...
事例区分:事故
事例ID:AD5EE5CB2758859EE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
MVP・CABG1枝術後の患者で、OPE室からSICUへ入室した際、KCLがシリンジポンプにてCVルートから単...
事例区分:事故
事例ID:AE930F3A81AE82951
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科外来からの腹部単純造影CT施行後(イオメロン350シリンジ93mL、1.5mL/sec)顔面紅潮、体幹の発...