事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A08E2FCE4F1B815FA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00頃、メインルートからソルデム3A輸液500mL1袋+KCL注10mEqキット10mL1キット(40m...
事例区分:事故
事例ID:A2A08FCA2CAC31A9D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00頃 アブレーション開始前の麻酔を行う際に、通常はソセゴン・レペタンを投与し、その後呼吸状態の確認を行...
事例区分:事故
事例ID:A3C0BDE99A67D2772
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
問診票で造影剤アレルギーの経験はないことを確認し、造影CTを施行した。造影CT施行5分程度で数回のくしゃみ、咽...
事例区分:事故
事例ID:A41EFBBD796B24ADB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴更新時に、他患者の点滴を間違って投与した。
事例区分:事故
事例ID:A447569EB229C6ACC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示に従い、輸液ポンプにソリューゲンをセッティングし、側管から投与した。セッティングする際に持続投与されていた...
事例区分:事故
事例ID:A4859B9866DCEBD5E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミダゾラムを点滴ライン側管より「1」投与する様に指示された。「1」は「1mg (1mL)」を意味する指示であっ...
事例区分:事故
事例ID:A48F2419E1870A4E4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
脱臼を何度も繰り返している患者。前回、プロポフォールを一度に20mL投与し呼吸抑制等なく整復できていた。今回も...
事例区分:事故
事例ID:A4CDDC23601F28735
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:15、手術室入室、「腹腔鏡下低位前方切除術」実施。15:38、手術終了し、16:16、抜管、16:25、リ...
事例区分:事故
事例ID:A520C52B598976CCD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポート造設手術中、患者の血圧上昇と、体動が激しくなったため、鎮静目的にて術者から「ドルミカム2mLIV」の...
事例区分:事故
事例ID:A65E60D86E73D0C68
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は子宮頚癌再発治療のため、TC療法16回目(再開3回目)の治療を外来化学療法室で施行していた。15:40頃...