事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0553533398A18B67
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者のペン型インスリンを全て薬品庫にある１つのトレイに入れて管理を行っていた。看護師Ａがそのトレイの中から...
事例区分:
事故
事例ID:
A095FE83400F236CA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ｘが入院し、持参した薬剤を病棟薬剤師へ預けた。病棟薬剤師は持参薬確認後看護師へ返却した。看護師は、患者Ｘの...
事例区分:
事故
事例ID:
A192E68DDB10E12FC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DVT予防目的でヘパリンCa5000単位皮下注1日2回を処方するところをヘパリンNa2万単位を1日2回で処方し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A937D281270F5C3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回、当直当番の研修医が朝処置に病棟に来て、看護師に病棟で必要な処置の内容を確認。看護師は「他患者の処方依頼と...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D2701E2B4798146
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
顕微鏡的多発血管炎に対して当院でフォロー中。 約3週間前、プラリア初回投与した。その後、全身倦怠感、嘔気と嘔吐...
事例区分:
事故
事例ID:
A4864FF7FFCC59F15
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸がんの術後第１病日、38度代の発熱継続し、医師へ報告したところ、メチロン１Aの投与指示があり、指示入力され...
事例区分:
事故
事例ID:
A4BB6D14CBCF24E7F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａ：「腹腔鏡下右副腎摘除術」実施。17：53、病棟帰室。患者Ｂ：「経腹式後腹膜腫瘍摘出術」実施。18：43...
事例区分:
事故
事例ID:
A551EF4E4214677BE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊髄造影検査時、穿刺前の局所麻酔を行おうとした際、局所麻酔薬ではなく造影剤を皮下へ注入した。 イソビスト１ｍＬ...
事例区分:
事故
事例ID:
A84EB8B4603383D15
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は、糖尿病の既往有り内服薬を服用していた。腹腔鏡下幽門側胃切除術施行。術後1日3回血糖測定のみの指示が...
事例区分:
事故
事例ID:
AA6E6A6DFA15F2FDE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
横行結腸人工肛門造設術手術当日7時30分頃、病棟看護師は医師から指示された血糖測定を実施し、血糖値が381mg...
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