事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09C0558702194EC1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図波形異常とモニターアラームのため、医師Ａが患者のもとへ駆けつけた。その時点で、患者の様子がおかしかったた...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D4D3EFC6C3879D3
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブ自己抜管。
事例区分:
事故
事例ID:
A0D8745DC37F5DBBF
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術の際の閉創時、針糸でドレーンを縫い込んでしまった。6日後の抜去時に抵抗があることに気づき、糸を外す処置が必...
事例区分:
事故
事例ID:
A5763C0F935DD489C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外循環確立後、脱血不良であったため貯血層内に陰圧をかけVAVD（陰圧吸引補助脱血）にしたところ、急激な貯血層...
事例区分:
事故
事例ID:
A64D58BEC4580B933
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
三尖弁輪形成術の際の運針による大動脈起始部の損傷が疑われた。右冠動脈下RCC-NCC交連部のRCCよりに１〜2...
事例区分:
事故
事例ID:
A850D2B91BB4160BE
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後に手術台から術後ベッドへ移乗させるときに、患者の体幹の下にロールボードを挿入し、複数人の医療者で移乗...
事例区分:
事故
事例ID:
A90D210FC03D18F5B
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
急性大動脈解離に対し、緊急手術を施行した。術後経過良好であり、退院が決定していた。患者のADLは自立しておりシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A94BEEFDB7D989DCF
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腹腔アプローチで腹腔鏡下に手術を開始したが、腎門・腎周囲の癒着のため鏡視下操作での完遂は困難と判断し開腹術へ移...
事例区分:
事故
事例ID:
A96ED04FEEB96FA33
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
FTL抜去部からの大量出血（670mL）しRBC4単位を投与した事例。 左Feから右JaへFTL入れ換えを行な...
事例区分:
事故
事例ID:
AA256297293AE8207
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.約1ヶ月前に自宅でＶＦによる心肺停止状態になり救急要請され、蘇生後当院へ搬送される。 2.ＶＦ蘇生後の2次...
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