事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06C1E9A359C8595D
報告年:2017
事例の概要:輸血
事例の内容
急性骨髄性白血病に対して、血液型不一致の臍帯血移植を行った。レシピエントはO型、ドナーA型であったので、「O型...
事例区分:事故
事例ID:A095FE83400F236CA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Xが入院し、持参した薬剤を病棟薬剤師へ預けた。病棟薬剤師は持参薬確認後看護師へ返却した。看護師は、患者Xの...
事例区分:事故
事例ID:A0BB8E971C8792A6F
報告年:2017
事例の概要:輸血
事例の内容
医師Xと医師Yの担当患者2名、患者A血液型AB(+)濃厚血小板10単位、患者B血液型B型(+)濃厚血小板10単...
事例区分:事故
事例ID:A1A937D281270F5C3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
今回、当直当番の研修医が朝処置に病棟に来て、看護師に病棟で必要な処置の内容を確認。看護師は「他患者の処方依頼と...
事例区分:事故
事例ID:A1AABA4C88642331A
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は6年前に初診、悪性リンパ腫である。初診後、精査拒否し5年前に状態増悪のため再度紹介受診。当院外科にて開腹...
事例区分:事故
事例ID:A21838B2085E79C67
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室にて末梢静脈点滴にて抗がん剤を投与した患者が10日後に来院。点滴をしていたところが黒く痂疲になっ...
事例区分:事故
事例ID:A26B86FA9A0D62DA7
報告年:2017
事例の概要:輸血
事例の内容
15:00ごろ輸血のオーダーがあり、遅出の看護師が輸血管理室にPCを取りに行った。輸血管理画面より画面上と輸血...
事例区分:事故
事例ID:A59DA17589D868ED3
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.円背でありフラットにはしづらいが体位を整えた。痰が多く吸引を施行した。環境を整えたところで右鎖骨下よりCV...
事例区分:事故
事例ID:A9147A40393B15F31
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
12時頃、当該患者の採血検体であるA管、ED27管が検体検査室に届いた(※A管、ED27管共に抗凝固薬であるE...
事例区分:事故
事例ID:AC23DB599A2BFC6E3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時に当該患者を訪室、その際に「お薬ください」と言われた。オーバーテーブルに、一日分の内服薬が配薬ケースに入れ...