事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
事故
事例ID:
A1D1674AC1BA65D70
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開のために手術室に入室される。脊椎麻酔時、髄腔内に投与予定のマーカイン2.4mL＋フエンタニル0.2mL...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F5E614B43DC5B0D
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術中の整復操作で、骨片が離開したが、術直後のＸ?Ｐで骨片の転位に気づかず閉創し、病棟へ帰室した。術後3日目に再...
事例区分:
事故
事例ID:
A4426E6237AF25FF9
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
全身麻酔下で食道亜全摘出施行。21:00、咽頭の違和感を訴えたが、頸部に創部があることや胃管によるものと考え経...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CDDC23601F28735
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8：15、手術室入室、「腹腔鏡下低位前方切除術」実施。15：38、手術終了し、16：16、抜管、16：25、リ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D82895EF7F87D9C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カリウム吸着フィルターを使用した輸血の終了後、ルート内に残っていた血液を体内に投与するため、担当していた麻酔科...
事例区分:
事故
事例ID:
A56871BDDE634023E
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
静脈内鎮静下に上下顎右側智歯抜歯を行った。処置終了後、鎮静から覚醒したものの、急にろれつが回らなくなり、意識消...
事例区分:
事故
事例ID:
A5763C0F935DD489C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外循環確立後、脱血不良であったため貯血層内に陰圧をかけVAVD（陰圧吸引補助脱血）にしたところ、急激な貯血層...
事例区分:
事故
事例ID:
A76F0718E52FD13E7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・緊急手術の患者。 ・麻酔導入、挿管後、抗生剤を投与した後（約7分後）に、HR上昇・気道内圧上昇・血圧低下・酸...
事例区分:
事故
事例ID:
A7C487FF5255E1279
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵管内乳頭粘液性腫瘍に対して腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術を実施した。術前に0.25％アナペインを硬膜外ルートに接...
事例区分:
事故
事例ID:
A844F5F65A80F553D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室での麻薬常備薬の管理において、フェンタニル0.5ｍｇ1箱(５アンプル)が不明であることが発覚した。
▲
page
top