事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02B24024098E79A8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
舌咬傷で入院中の幼児。舌保護のため上下にシーネ固定中。シーネ固定の絹糸を頬に優肌絆で固定している。日勤帯で下顎...
事例区分:事故
事例ID:A05C90097E86966A7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急で外減圧開頭術を行い脳室ドレナージを施行。手術室から退室し病棟帰室。脳室ドレナージを架台に取り付ける際に患...
事例区分:事故
事例ID:A09C0558702194EC1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図波形異常とモニターアラームのため、医師Aが患者のもとへ駆けつけた。その時点で、患者の様子がおかしかったた...
事例区分:事故
事例ID:A0AD2E2C5A30975F7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は胸部外傷のため、レスピレーターを装着していた。14時にMRIのため、患者搬送中に救急外来のレスピレーター...
事例区分:事故
事例ID:A0DA57EC4E71AC870
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
貯血の際に穿刺針が皮膚を貫通せず、確認するとハッピーキャスクランプキャスPの「ペインレスニードルタイプ」であり...
事例区分:事故
事例ID:A0EC050D5CD573A28
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1時40分頃、患者Aから「呼吸が苦しい」と訴えがあった。呼吸がやや粗く、脈90不整はなし、BP86/59mmH...
事例区分:事故
事例ID:A11E345ADD5D67F5D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師は電気メスホルダーを頭側のドレープに付けた。医師は電気メス不使用時に電気メスホルダーを使用しておらず、器...
事例区分:事故
事例ID:A12828FBF6B8E3C05
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベを交換する際に、開封した直後に酸素を流すが出てこず、ボンベ内が空であった。他の酸素ボンベを使用したた...
事例区分:事故
事例ID:A1D02D3BD7C1C899B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術を執刀医が実施した。執刀医がピッグテールカテーテルを2〜3cm挿入し...
事例区分:事故
事例ID:A29E48F274AA29147
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に電気メスを使用したあとに、手元に置いた。手元に置いた後、付属のボックスに収納しなかったため、メス部分が...