事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00F2B9571D3E4C4C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は、バクタ配合顆粒の予定投与量は1日量0.4gであったが、DI確認にて成分量(トリメトプリム)での換算と気...
事例区分:事故
事例ID:A0553533398A18B67
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者のペン型インスリンを全て薬品庫にある1つのトレイに入れて管理を行っていた。看護師Aがそのトレイの中から...
事例区分:事故
事例ID:A08E2FCE4F1B815FA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00頃、メインルートからソルデム3A輸液500mL1袋+KCL注10mEqキット10mL1キット(40m...
事例区分:事故
事例ID:A095FE83400F236CA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Xが入院し、持参した薬剤を病棟薬剤師へ預けた。病棟薬剤師は持参薬確認後看護師へ返却した。看護師は、患者Xの...
事例区分:事故
事例ID:A0E722390E3214983
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4:48に与薬車から処方箋と患者の内服薬を取り出し、経管台車の上で処方箋と内服薬を口頭にて照らし合わせて確認す...
事例区分:事故
事例ID:A0F6A20C70A834110
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師がヘパロックして患児を沐浴した。点滴を接続する際に医師がカテーテルより採血を実施しその後カテーテル内を7...
事例区分:事故
事例ID:A103A8F8877AC7552
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.患者Aの夕食後薬を看護師Xと療養介助員の2人で確認した。 2.看護師Xは、患者Aの薬を持ち、患者Bに1人...
事例区分:事故
事例ID:A1087AE2C8F160949
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRIで膵頭部結節の増大あり。翌月、CTでさらに増大あり、浸潤性膵管癌が疑われた。翌々月に消化器外科受診。膵頭...
事例区分:事故
事例ID:A10A655650AE74DE6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:40に訪室し、VS測定と輸液ポンプの確認を行い、点滴があると思い込んで、そのまま施行してしまった。10:0...
事例区分:事故
事例ID:A144DD28DC0E7311C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
19:00頃、患者家族より「点滴の日付が明日になっている」との指摘があり、確認したところ、翌日分の薬剤を施注し...