事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00F2B9571D3E4C4C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は、バクタ配合顆粒の予定投与量は１日量0.4gであったが、DI確認にて成分量（トリメトプリム）での換算と気...
事例区分:
事故
事例ID:
A38B93D74DED9972B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師はDI確認にて成分量（トリメトプリム）での換算と気付かず成分量のまま数量を記入してしまった。調剤者は、用量...
事例区分:
事故
事例ID:
A826F3C0FD90FF7BF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プログラフ1.6mg+5%ブドウ糖500mLで投与していた。翌朝、安定していた血中濃度が極端に低下した。前日の...
事例区分:
事故
事例ID:
A844F5F65A80F553D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室での麻薬常備薬の管理において、フェンタニル0.5ｍｇ1箱(５アンプル)が不明であることが発覚した。
事例区分:
事故
事例ID:
A84978D6FADFAE3D0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダー番号1234と5678の2人の患者の薬包をそれぞれ違う薬袋に入れて病棟に搬送した。それぞれの患者は1包...
事例区分:
事故
事例ID:
A8A549D8E3A492291
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は継続してジルチアゼム塩酸塩錠30mg 2錠分2、朝夕 食後で内服していた。その後、脈拍低下、徐脈、低血圧...
事例区分:
事故
事例ID:
AB5FB623D6643F2A7
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
化学療法委員会にdose-dense PACレジメンの迅速審議の申請があり承認されたため、新規レジメンとしてレ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE0969B201E2CE6F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
＜医師からの報告＞ 塩酸モルヒネ水1回1mg、20回分を処方する意図で薬剤部に処方の方法について電話で問い合...
事例区分:
事故
事例ID:
AD7F4C930851ED04B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方の調剤の際に、薬剤師がエリキュース錠5mgのところ誤ってエフィエント錠3.75mgを取り揃え、最終監査...
事例区分:
事故
事例ID:
AE40BE3CE68FAFF37
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
切迫早産で入院加療中の患者に、「リトドリン錠5mg、１日4回（毎食後・眠前）」の処方オーダーが出ていたが、リト...
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