事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0C594B8F436CDF00
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は透析日であったが、朝から38℃の熱があった。主治医から、カロナール200ｍｇ1錠内服指示あり、服薬し透析...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DA57EC4E71AC870
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
貯血の際に穿刺針が皮膚を貫通せず、確認するとハッピーキャスクランプキャスＰの「ペインレスニードルタイプ」であり...
事例区分:
事故
事例ID:
A0EFF68FE1C2DDD46
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
透析が終了し起床し血圧値136/89、独歩にて体重測定を行った。歩行の際はふらつき見られなかった。体重測定後、...
事例区分:
事故
事例ID:
A49C378502AD88650
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は看護師へ「キシロカイン持ってきて、ナートの固定をするから」と口頭で指示を出す。（医師は局麻用のキシロカイ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C6A76FBEA4A48EE
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
朝10時に患者が透析室に入室した。体重計の０点を２名の臨床工学技士で確認後、患者移動・チェックシートを用いて体...
事例区分:
事故
事例ID:
A99AD4A0580CF79C6
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液維持透析の回路を準備する際に、生食補液を回路に接続しなかった。一緒に準備をしていていた他者がプライミング後...
事例区分:
事故
事例ID:
ABA114D71EE2024D8
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
【事実経過】 10：05（透析開始1時間25分後）に静脈圧下限警報あり、ブザー停止し針先を確認するとシャント肢...
事例区分:
事故
事例ID:
ACEA4D4F9415F8AA8
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右前腕のシャント吻合部付近PTA施行。透析室にて穿刺されたが困難で、吻合部スリルなく、シャント音聞こえず。シャ...
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