事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00C967CA9E7AF664
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
歯のぐらつきがあることを確認し、毎時間吸引時に確認していた。14時20分頃に口腔ケアをしようとしたところ、ぐら...
事例区分:
事故
事例ID:
A0EEA3735AD886440
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右内頚静脈より中心静脈ラインを挿入した。エコーガイド下での穿刺を行った。局所麻酔後本穿刺を行った。穿刺は1回で...
事例区分:
事故
事例ID:
A11E345ADD5D67F5D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師は電気メスホルダーを頭側のドレープに付けた。医師は電気メス不使用時に電気メスホルダーを使用しておらず、器...
事例区分:
事故
事例ID:
A12B7610699C755A6
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は、膵体尾部切除術（D1膵臓合併切除）施行。術後１５日目に左内頸静脈からVVカテーテルの留置を施行中、誤っ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D6FD6853D033FE6
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
既往に小児麻痺、陳旧性脳梗塞あり。敗血症性ショックとの診断で当院にて入院治療開始（挿管、右内頚CV挿入、CHD...
事例区分:
事故
事例ID:
A4426E6237AF25FF9
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
全身麻酔下で食道亜全摘出施行。21:00、咽頭の違和感を訴えたが、頸部に創部があることや胃管によるものと考え経...
事例区分:
事故
事例ID:
A44EBAAAB9151D355
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カンジダ肺炎で入院中。14：50に耳鼻咽喉科医師により気管切開が施行された。19：41に看護師2名で体幹と後頚...
事例区分:
事故
事例ID:
A454E159705C63D57
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺移植後の感染に対しデノシンを投与することとなった。医師は125mg/body投与するはずが、500mg/bo...
事例区分:
事故
事例ID:
A4864FF7FFCC59F15
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸がんの術後第１病日、38度代の発熱継続し、医師へ報告したところ、メチロン１Aの投与指示があり、指示入力され...
事例区分:
事故
事例ID:
A4AE05692388FCAA4
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳死肝移植術後ICUへ入室となった。BILEVELモード、呼吸回数4回の設定で管理していた。清拭時、カフ圧が2...
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