事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0B73B69BD5C90A48
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前医より中心静脈カテーテルが挿入されていた。長期挿入のため入れ替えを実施した。その際、気胸となる。胸部単純X?...
事例区分:事故
事例ID:A0E52DF815B2A6EEC
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工股関節置換術施行後2日目、予定通りドレーン抜去しようとしたが抵抗あり抜去困難であった。その後も緩徐に力をか...
事例区分:事故
事例ID:A12828FBF6B8E3C05
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベを交換する際に、開封した直後に酸素を流すが出てこず、ボンベ内が空であった。他の酸素ボンベを使用したた...
事例区分:事故
事例ID:A267CA0AB48CFEE53
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖発作、横紋筋融解、腎不全に伴うアシドーシスの患者。意識レベル変動あり内服困難のため、持続点滴でヴィーンD...
事例区分:事故
事例ID:A31E742343E92233A
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
第4肋間は前回手術時の開胸創で癒着を認めたため、CTにて癒着のない第3肋間より胸腔ドレーンを挿入した。その際に...
事例区分:事故
事例ID:A393E1586034FA35C
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1年前と2年前にRFA施行されている。RFA目的で入院。 入院2日目の15:10、RFAのため病棟処置室へ移動...
事例区分:事故
事例ID:A3BEAF12CC3D6758C
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
7:30ドスンと物音して看護師駆けつけると体重計傍で仰向けになっている患者発見、本人確認すると体重計測後靴を履...
事例区分:事故
事例ID:A59DA17589D868ED3
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.円背でありフラットにはしづらいが体位を整えた。痰が多く吸引を施行した。環境を整えたところで右鎖骨下よりCV...
事例区分:事故
事例ID:A6FA6A5C6C3CB8FA6
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9:15〜9:45、病棟処置室で肝生検実施。5ヶ所穿刺を行い、出血ないことを確認し終了した。生検介助についた看...
事例区分:事故
事例ID:A7A4654DCBD9EE67E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロイコボリン投与時間間違え。14時30分〜翌日の14時までMTX投与し、本日8時よりロイコボリン投与開始となっ...