事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A030FDB094361C308
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVカテーテルの挿入部の消毒をしようとした際、ソーバビューシールドがなかなか剥がれなかったため、ハサミで切れ込...
事例区分:
事故
事例ID:
A223374EE054F6680
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１５：５０にモニター上ＨＲ１３０台を呈しており、受け持ち看護師が患者の病室へ訪室。患者がベッドで臥床したまま膀...
事例区分:
事故
事例ID:
A27D092CBADC885A3
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、気管挿管して呼吸管理を行っていた。挿管後５日目頃から体位などでカフからのエア漏れの出現と消失を繰り返し...
事例区分:
事故
事例ID:
A414E7A8643522F4C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブのカフチューブが取れていることを発見する。
事例区分:
事故
事例ID:
A43E507E925224E99
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後３日目に各ドレーンを抜去したところ、椎弓上のドレーンが体内で破損して遺残した。抜去時に抵抗感があっため、ド...
事例区分:
事故
事例ID:
A68BAD454944E1316
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外来にて補液を行うため、左肘窩正中静脈にサーフロー留置針を用いて血管を確保した。留置針の刺入時には抵抗はなく、...
事例区分:
事故
事例ID:
A6FA422322E2DD47B
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
矯正固定術を全身麻酔下で施行。術後2日目にドレーンを抜去するが2本中1本が抜去困難であり、強く引っ張ったところ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8B9D9D58774E15E8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.栄養管理のため、右鼠径部より中心静脈カテーテル留置。 2.翌日、右鼠径部より中心静脈カテーテルの刺入部の...
事例区分:
事故
事例ID:
A9658CBA06CB68A11
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ヘパリンロックされていたダブルルーメンPICCカテーテルから静脈注射を行うため、カテーテルを保護するためにネッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9D89B0D27B9C85C8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病室にて指導医の指導の下CVポート抜去中にカテーテルが破断し、体内に遺残した。
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