事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
事故
事例ID:
A09CDE89ACE35B0A2
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児が啼泣してSPO2８０％となり、モニターアラームが鳴っていたので訪室したところ、患児はベッド上で１８０度回...
事例区分:
事故
事例ID:
A30CC55D57C04D169
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
喉頭癌に対し気切中の患者。21：30、咳嗽時にレティナが自然抜去したと、患者本人が歩いてナースステーションに訪...
事例区分:
事故
事例ID:
A33EB65F03DCAE2D0
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時頃 患者がHR130〜168となったため、筋緊張が原因と考え日勤担当看護師は腹臥位に近い左側臥位にした。...
事例区分:
事故
事例ID:
A7832242A8179E69B
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換中、右側臥位にする最中、気切部より気管カニューレが抜けてしまった。呼吸器はベッドの左側にあった。 他ス...
事例区分:
事故
事例ID:
A84B85159E0E798BC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレにて呼吸器装着中の患者がポータブルでのＸ?Ｐ撮影で放射線技師が来棟した。看護師と技師でベッドアッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A90C659AADBFABD8C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
在胎27週3日で出生し、生後22日目の児であった。気管挿管中であるが、自力で頭位変換する児であり、予防的に頭部...
事例区分:
事故
事例ID:
A94069BFF24EC1674
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者のおむつ交換のため看護師２名で側臥位を保持していた際、強い咳嗽により気管切開チューブが3cmほど事故抜去し...
事例区分:
事故
事例ID:
AD42D2023794AF3AD
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
いつも使用の気管カニューレは患者の体格が大きいため（ＢＭＩ53.3）使用できず、事前に取り寄せたＧＢアジャスト...
事例区分:
事故
事例ID:
ADF9607CC84B4C9F9
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はＡＲＤＳで腹臥位、高ＰＥＥＰ管理を実施していた患者。 ２３時呼吸器アラームが鳴り、同職種者が訪床、患者の...
事例区分:
事故
事例ID:
AEF12FB28038EA86C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左尿管膀胱移行部の狭窄に対して、左尿管膀胱吻合術を施行。術後より、下腹部の創部から左尿管スプリング（アトム栄養...
▲
page
top