事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0327CC9B4F4422AA
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後、せん妄あり。不穏状態となり尿道カテーテルを自己抜去。尿道損傷をきたし、泌尿器科医師により、再挿入とした...
事例区分:
事故
事例ID:
A046DC8506C0C3FD8
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
事故発生時の透析患者は5名。看護師2名、ME1名で対応していた。当該患者は当院血液浄化センターでの8回目の透析...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C996F02A91F794C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ADL全介助で、理解はされているが発語は時折見られる状況であった。入院時より、分泌物貯留しており、ネブライザー...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BB5A12DEC5FB4AC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他院で心臓手術中に反回神経麻痺を認め、気道狭窄による呼吸苦があり当院で気管切開術を行った患児。前日スピーチカニ...
事例区分:
事故
事例ID:
A33C06AC76ECD3F47
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
オムツ交換にて訪室時には入眠されていたが、離床センターが鳴った為訪床すると、排尿バッグを持たないで歩行。確認す...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B4833A078F31109
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．11:30 身体抑制衣（つなぎ服）のファスナーが壊れていたが、テープで固定していた。 ２．12:00 身体...
事例区分:
事故
事例ID:
A856D0910EDFF34E9
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前日よりせん妄状態。辻褄の合わない発言が時々あり。傾眠傾向だが声掛けで開眼する。30〜60分毎に訪室し患者状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A8BD5A85C8A852297
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
認知症があり、指示への理解が得られず、両手ミトン・両上肢抑制、体幹抑制を使用していた。なかなか入眠しないことも...
事例区分:
事故
事例ID:
AABF7BD4AC2770F00
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、閉塞性黄疸に対しミダゾラム注射液を用いてＥＲＣＰ（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）を施行し、ＥＮＢＤチュー...
事例区分:
事故
事例ID:
AB3EB0FDBC0382BD5
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.10:15 看護師2名が清拭・口腔ケアのために訪室し、挿管チューブの固定テープが剥がれかけていたため、2人...
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