事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05B6F1FFBA666649
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺嚢胞に対する手術後にアセリオを8時間おきに1回につき70mg投与しようとオーダーをしたときに、70mLとオー...
事例区分:事故
事例ID:A192099399B6B4CCD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医療保護入院していたが、○月8日に退院予定であった。○月1日付けで退院処方がオーダーされ、薬剤部から病棟に払い...
事例区分:事故
事例ID:A252A1A5651770CB0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過去に入力されていた身長の値は正確だったが、入院時に身長・体重を測定した際、身長を誤ってカルテへ入力し、上書き...
事例区分:事故
事例ID:A38A314E2119D2B91
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1型DM合併の帝王切開術後1日目の患者である。血糖測定は各食前+21時、各食前にSS1(スライディングスケール...
事例区分:事故
事例ID:A622DD39B367360D3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来搬送後、血管確保を行い、ソルコーテフ及びネオフィリンを投与した。関わっていたのは当直レジデント医師Aと...
事例区分:事故
事例ID:A6C0A9719E69ACFA8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的で入院し脊髄くも膜下ポートを造設した患者。モルヒネ塩酸塩注射液1%(10mg/1mL)30...
事例区分:事故
事例ID:A7A1B789CEB5E88E0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン低血糖試験を行う為に、点滴伝票にヒューマリンR10単位(0.1mL) 生食9.9mL 10mL中と記...
事例区分:事故
事例ID:A88203E6F467D2F30
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管内カテーテル治療の実施後、血栓予防を目的にヘパリンNaの持続点滴を実施した。その際、医師より1時間で600...
事例区分:事故
事例ID:A8EA453E612297EC9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
フラグミンを24時間で3.4mL(0.68バイアル)投与するべきところを、24時間で3.4バイアルの指示をし、...
事例区分:事故
事例ID:A973361B40422606C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.気管支鏡下での吸痰処置時に患者の体動が激しく、処置時の体位保持が困難であった。 2.「ミダゾラム注10mg...