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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A36C3B4499835EB96
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
水疱性類天疱瘡の治療目的で入院、夜間せん妄がみられていた。定時でリスパダール0.5mLを夕食後と寝る前に内服し...
事例区分:事故
事例ID:A38A314E2119D2B91
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1型DM合併の帝王切開術後1日目の患者である。血糖測定は各食前+21時、各食前にSS1(スライディングスケール...
事例区分:事故
事例ID:A5379553718F51AFF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リメタゾン静脈注射の指示を投与間違えし、皮下注射した。
事例区分:事故
事例ID:A5987C92786DDB5D7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮下注射後腹腔内出血
事例区分:事故
事例ID:A7820A7CDD333E34A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下で左硝子体出血に対する手術予定であったため、0時から絶食、9時から絶飲と麻酔科指示あり。インスリン療...
事例区分:事故
事例ID:AA969EFBCDA7465EB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌手術,心臓弁手術の既往があり,慢性腎不全にて維持透析中であった。約半年前から下血を繰り返し,他院で上下部消...
事例区分:事故
事例ID:AC147E52C5445B984
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
超低出生体重児。退院が近いため,肺炎球菌ワクチン(プレべナー),ヒブワクチン,4種混合ワクチン,B型混合ワクチ...
事例区分:事故
事例ID:AC97E18F582F3AE52
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aは、ノボラピット注5単位を使用中。患者Bは、アピドラ注ソロスター4単位を使用中。 看護師は、ノボラピット...
事例区分:事故
事例ID:AFFEA0DBA21805F81
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病患者でインスリンを投与していた患者。夕食前の血糖測定後、ペアの看護師に夕食前のインスリンを用意するよう指...