事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05B6F1FFBA666649
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺嚢胞に対する手術後にアセリオを8時間おきに1回につき70mg投与しようとオーダーをしたときに、70ｍＬとオー...
事例区分:
事故
事例ID:
A096317754054D52B
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１．理学療法士より右第５指が腫脹していると報告を受ける。 ２．看護師が観察する。右第５指は暗紫色に変色し、腫脹...
事例区分:
事故
事例ID:
A16C65D02CD38C64E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素飽和度モニタのアラームが鳴動して確認したところ、酸素飽和度が91%→78%に低下していた。人工呼吸器（ニュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A16EF4E44955E94EA
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
１．16:00頃、入浴介助のため患者のズボンを脱がしたところ、左4趾つけ根を中心とした内出血（4×4ｃｍ）およ...
事例区分:
事故
事例ID:
A21237B9580708D34
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.当該患者は、頭部脂線母斑切除術を受けて翌日退院の許可が出ていた。 2.手術翌日、患児と母親は退院手続きを待...
事例区分:
事故
事例ID:
A85863E1EA206C13C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
13：56、手術室入室。14：07、自発呼吸下にバッグが押せることを確認し、酸素投与を行う。14：12、レミフ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9BDCE5CF3B994D9C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師は当直医に鎮痛の指示を電話で問い合わせ、「アセリオ注300mg（＝30mL、通常用量の約10倍）を1...
事例区分:
事故
事例ID:
AEF12FB28038EA86C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左尿管膀胱移行部の狭窄に対して、左尿管膀胱吻合術を施行。術後より、下腹部の創部から左尿管スプリング（アトム栄養...
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