事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
事故
事例ID:
A16C65D02CD38C64E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素飽和度モニタのアラームが鳴動して確認したところ、酸素飽和度が91%→78%に低下していた。人工呼吸器（ニュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A20888DEF31F3DEA2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重積発作の治療にて麻酔器を使用して対応していたところ、ソーダライムの交換は行っていたが3日連続使用した3日目に...
事例区分:
事故
事例ID:
A309ABB934C00A0F7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：００頃、ＩＡＢＰ破裂し、通常通り用手的抜去を試みたが困難であり、経カテーテル的に抜去を試みるも困難で、最...
事例区分:
事故
事例ID:
A3119C265268EEC21
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前月の中旬以降に病理医より、一部の免疫染色において染色不具合の可能性があると指摘され、その原因について標本作製...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D1961DE06DFF57D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識障害に対する単純血漿交換施行時に、患者血漿が分離・廃液されていないことに気づかないまま治療が継続された結果...
事例区分:
事故
事例ID:
A49761284E3456409
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニターがペーシングフェーラーにて経過しているのを発見。訪室すると、着替えをされた後であり、リブバンドも外され...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E5D356C2C008F4F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管中で人工呼吸にて管理している患者。セントラルモニターにてＳＰＯ２：１９％、心拍５０回／分台まで低下している...
事例区分:
事故
事例ID:
A642CC6CAC1B84CB8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道癌手術を施行、右胸腔ドレーンを挿入し、メラ アクアコンフォートを接続（その際は破損・異常なし）。21時頃、...
事例区分:
事故
事例ID:
A68209A0B6E6A0BFF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了時に発生した経静脈的ペーシング不全
事例区分:
事故
事例ID:
A7F104A51B6CF29CB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腫瘍摘出開始前に腫瘍と正常組織の境界を明確にするため、5センチ程に切断したネラトンチューブを5本挿入した。手術...
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