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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A08D92E1E44402E47
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
治療目標である左肝動脈の外側枝をカテーテルで選択後、同血管の血流支配を確認するためCTAを施行しようとした際に...
事例区分:事故
事例ID:A219CD75D2E3722CD
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.放射線科にてCVポート留置術を施行。留置時は、単純X-P撮影写真で上大静脈内にカテーテルがあることを確認し...
事例区分:事故
事例ID:A3313E2AFBC589F24
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
放射線治療を行う場合、治療計画装置にて放射線科医師の作成した治療プランを診療放射線技師がチェックし、治療装置に...
事例区分:事故
事例ID:A46E3F19D554B20C0
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
当日医師は、本患者へのブロック治療施行前に複数の外来患者にブロック治療を施行しており、処方箋印刷のため、ペイン...
事例区分:事故
事例ID:A4B1D89B6639F681C
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
甲状腺癌骨転移による脊柱管狭窄に対する手術目的で入院していた。朝の整形外科カンファレンスにて、手術施行の是非の...
事例区分:事故
事例ID:A946F4CD02F4BFDEA
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は3部位の治療を行っており、「胸骨には電子線で前方一門照射」、「第9胸椎にはX線で後方一門照射」、「第2腰...
事例区分:事故
事例ID:AA4FE1BA391F2ED9F
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師からの治療指示を治療装置に入力した。夕方、他の技師が入力のダブルチェックを行った。この時に、線量の違和感を...
事例区分:事故
事例ID:ABF05EB831A36687F
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
予定した投与線量よりも強い線量が照射されていた。
事例区分:事故
事例ID:AD8A1BC3DBA18CFC0
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.14:00 放射線科技師、研修医にてインジェクター(造影剤自動注入器)に造影剤の吸い上げを行った。 2....
事例区分:事故
事例ID:AF538CD3384F949CB
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.透視室にて、腹臥位でERCPを施行。 2.処置中はミダゾラムで鎮静をかけ、終了後フルマゼニルを静脈注射し...