事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05B6F1FFBA666649
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺嚢胞に対する手術後にアセリオを8時間おきに1回につき70mg投与しようとオーダーをしたときに、70mLとオー...
事例区分:事故
事例ID:A1051291D99D3D1E5
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後ICU管理は出血や循環は比較的安定していたが、術後当日深夜3時に血圧低下を認めた。ドレーンやHb上、出血は...
事例区分:事故
事例ID:A1C7F518D1424FAE0
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間、ICU入室となりショックバイタルに対しカテコラミン投与とした。集中治療が必要なため、下大静脈からCV挿入...
事例区分:事故
事例ID:A1CCF8BFF66D99FA2
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後縫合不全で人工呼吸器管理をしていたが、呼吸状態の改善を認めたために、抜管と喀痰量が多いために抜管後にミニト...
事例区分:事故
事例ID:A20888DEF31F3DEA2
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重積発作の治療にて麻酔器を使用して対応していたところ、ソーダライムの交換は行っていたが3日連続使用した3日目に...
事例区分:事故
事例ID:A23331D4504694748
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
20年前に他院で僧帽弁形成術の既往あり、今回逆流の増悪のために当科紹介となった。再僧帽弁形成術及び三尖弁輪形成...
事例区分:事故
事例ID:A27D092CBADC885A3
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、気管挿管して呼吸管理を行っていた。挿管後5日目頃から体位などでカフからのエア漏れの出現と消失を繰り返し...
事例区分:事故
事例ID:A414E7A8643522F4C
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブのカフチューブが取れていることを発見する。
事例区分:事故
事例ID:A448F721F49C420F7
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
エコーで穿刺可能な液体貯留が左胸腔にあることを確認し、胸腔穿刺を実施した。穿刺後赤色の液体が排出されてきた。X...
事例区分:事故
事例ID:A466B37F7FC3F8FB2
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性心筋梗塞で他院より搬送。石灰化を伴った重症3枝病変であり、緊急で冠動脈バイパス術施行、術後集中治療室で治療...