事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01A063585DC67DCC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
もともと特発性間質性肺炎で在宅酸素療法中。リハ室にて起立練習中にドレーンの抜去に気がつく。
事例区分:
事故
事例ID:
A07331DD484606266
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
分娩が急に進行し、15：28に経膣分娩で出生した極低出生体重児。NICU入院し、末梢1本とPIカテーテルを確保...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F22F4A8E32DA4A5
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経管栄養や体位変換時，破傷風による痙攣発作で硬直し，呼吸停止，SPO2低下が20〜30秒持続していた。呼吸・循...
事例区分:
事故
事例ID:
A30994933F370C7BE
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁狭窄症治療のため入院。入院2日後に大動脈弁置換術施行。術後、全身管理のためICUに入室。術後5日目の2...
事例区分:
事故
事例ID:
A32EB7276E1801038
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術が行われた（ボーカレイド7.5挿入）。翌日（気管切開後2日目）16時15分、看護師１名がボーカレイド...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E089F23C4706EEA
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入中の患児の気管切開部のガーゼと気切帯の交換時に気管カニューレを事故抜去した。
事例区分:
事故
事例ID:
A3FDD3434EF602E19
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カニューレ交換のため挿入中のカニューレを抜去。少量の出血あり。同サイズの気管カニューレ挿入した直後顔色不良、全...
事例区分:
事故
事例ID:
A614DB1814FAE886E
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14：20 外来より通院治療センターに患者が来られる。穿刺を依頼された医師が右前胸部のポート穿刺を行った。ポー...
事例区分:
事故
事例ID:
A618FAACBA55683EE
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1才で脳性麻痺・喉頭軟化症の疑いの患者が外来受診中に経鼻栄養チューブ（胃管）を自己抜去し、母親が挿入を試みるも...
事例区分:
事故
事例ID:
A67618325667148FD
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心不全入院中の患者が誤嚥による低酸素脳症から心停止になりコードブルーを要請した。医師が気管挿管後、NGチューブ...
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