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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A005ECD1A45395ED3
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
浸潤性膀胱癌に対して術前化学療法を3クール施行後、膀胱尿道全摘除術、尿管皮膚瘻造設術を施行した。術後3日目に尿...
事例区分:事故
事例ID:A026B672A32DEB5F3
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下低位前方切除,両側側方リンパ節郭清を行った後,腹部正中切開で腎部分切除術が行われた。腎周囲から脾臓周囲...
事例区分:事故
事例ID:A074CECF700B67A5E
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、胸腔鏡下食道切除術後、吻合部の縫合不全から縦隔炎・右膿胸となった。 CT検査を実施したところ、挿入中の...
事例区分:事故
事例ID:A08FEC3284C4ED70E
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
治療後、治療中から抜けかかっていた左総大腿動脈シース抜去に注力したため、右総大腿動脈から挿入していたシースが拍...
事例区分:事故
事例ID:A0C710DA1B14D816F
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
早朝痛みの訴えがありシーネケアを看護師1名で実施した。同日の準夜帯では左足の背屈わずかしかなく、翌日の日勤では...
事例区分:事故
事例ID:A219549CFDE375B76
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者はやせ型で女性。有症状の完全房室ブロックに対して永久ペースメーカー挿入となった。術中、SpO2値の低下があ...
事例区分:事故
事例ID:A24112AB179929DAB
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
子宮全摘術+両側卵管切除術を施行。術中出血の止血操作で尿管周囲を結紮した際に、左尿管がひきつれるような狭窄を認...
事例区分:事故
事例ID:A27D548909D479B28
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺動脈形成術+B-Tシャント施行予定であった。麻酔導入後にエコーガイド下で右内頚CVCを挿入したが、CVP波形...
事例区分:事故
事例ID:A2C97C28D8A5AC6DA
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
門脈腫瘍栓を伴う肝細胞癌再発に対する根治切除を行った。術後、門脈血栓と閉塞性黄疸を認め、画像検査(腹部エコー、...
事例区分:事故
事例ID:A2DF7AF52D4DD3200
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
弓部大動脈瘤に対して、弓部大動脈人工血管置換術を施行。術後左胸水貯留に対して胸腔穿刺施行。試験穿刺時には胸腔内...