事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01A063585DC67DCC
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
もともと特発性間質性肺炎で在宅酸素療法中。リハ室にて起立練習中にドレーンの抜去に気がつく。
事例区分:
事故
事例ID:
A01A6F8CEF1E7F2A3
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心疾患で入院中の患児。心不全症状著明となったため、末梢ルート確保後利尿剤のiv開始となった。2日後に末梢ルート...
事例区分:
事故
事例ID:
A02DA4A97AEF6742A
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
留置したカテーテルとポート部をコネクトする際に、うまく入らなかった。ガーゼで拭いた後にもう一度コネクトしようと...
事例区分:
事故
事例ID:
A07331DD484606266
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
分娩が急に進行し、15：28に経膣分娩で出生した極低出生体重児。NICU入院し、末梢1本とPIカテーテルを確保...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BDA648179496561
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.17:10 CVポートからのルート内に逆血していることを発見し、生食フラッシュを試みるが通過せず。 2....
事例区分:
事故
事例ID:
A15F6EA8022AC18C9
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞の患者でＩＡＢＰで補助循環している患者。19時40分、シリンジポンプが残量で鳴り、ＣＶのノルアドレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A18AA6208B9CE3433
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経口挿管、人工吸器をしていたが、ウィーニングを開始しており、開始2日目以降は終日離脱し人工鼻を装着していた。1...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D2CB6B8E0C3E0E1
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
穿刺操作自体は特に困難はなかった。同部位の穿刺時に内針の再挿入はしていない。透析開始30分程で、返血側の透析回...
事例区分:
事故
事例ID:
A26344281C13EDE09
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９時４０分頃、術直前に全身麻酔下に当事者１により左手背に末梢静脈ルートとして２４Ｇ点滴針を挿入、逆血と滴下良好...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F22F4A8E32DA4A5
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経管栄養や体位変換時，破傷風による痙攣発作で硬直し，呼吸停止，SPO2低下が20〜30秒持続していた。呼吸・循...
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