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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A035BE39A438351DB
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・1時12分:同室者よりナースコール有り訪室すると患者はベッド柵を下ろし、端座位となり、末梢点滴ルートを引きち...
事例区分:事故
事例ID:A12B2455CA3C74AAB
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベルはJCS3、問いかけには頷きや首振りで返答あるが説明しても気切チューブ部位に手を持って行く様子があっ...
事例区分:事故
事例ID:A1CB8A9324E49FCC7
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
観血的整復術施行(自己でシャワー中に転倒し、大腿骨骨折のため)、リハビリ訓練中で、安静度は看護師付きそい車椅子...
事例区分:事故
事例ID:A1E836E9978D998F5
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.胸腔鏡補助下食道亜全摘、腹腔鏡下胃管作成術後縦隔経路胃管再建、空腸瘻造設術、胆嚢摘出術実施した患者。 2...
事例区分:事故
事例ID:A3B6532D35E0B8141
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
アルコール依存症にて入院中の患者。入院後より不穏状態にあり膀胱留置カテーテルを挿入し、身体拘束3点(体幹、両上...
事例区分:事故
事例ID:A6682102755BA649E
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CT検査前にドレーンバッグを交換したが、水封せずクランプして移送した。CT室でバッグの状況を確認せずクランプを...
事例区分:事故
事例ID:A69ADB2DD851B73A0
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、脱水症状が見られ入院となり、膀胱留置カテーテルを挿入していた。入院後、体外付属物に触る様子が見られ、抜...
事例区分:事故
事例ID:A89B3A94B6B3DF7A1
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開中の患者。6:30頃は開眼はしていたが、上肢を軽く動かす程度の体動であった。6:50頃ナースコールが鳴...
事例区分:事故
事例ID:A9ED902FF85B97F8A
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
朝より患者は熱発し、意識レベルの低下があった。清潔ケア時、腹部膨満もみられた。医師が来棟した際にリーダーより状...
事例区分:事故
事例ID:AAB70832FC9160283
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は心肺蘇生後であり、挿管し人工呼吸器管理を行っていた。口腔内よりエアリーク音が聞かれ、カフ圧が低下した。挿...